 Parfois, l’accouchement par voie basse est impossible : la césarienne s’impose. De plus en plus pratiquée, la césarienne reste un acte chirurgical à part entière. C’est pourquoi elle ne doit pas être banalisée.
Les indications pour une césarienne programmée
Plusieurs cas de figure peuvent nécessiter la programmation d’une césarienne.
> Accouchement par voie basse impossible :
- dimension insuffisante du bassin (confirmée par une radiopelvimétrie),
- mauvaise présentation du bébé (en siège, en transversal),
- placenta prævia (le placenta s’est développé près de col de l’utérus, voire sur celui-ci),
- utérus cicatriciel (au cas par cas),
- grossesse multiple (au cas par cas),
- risque de contamination du bébé (herpès vaginal…).
> Nécessité d’interrompre la grossesse avant terme :
- diabète gestationnel (qui rime souvent avec gros bébé ; selon la pelvimétrie, une césarienne peut être préconisée),
- pré-éclampsie ou toxémie gravidique,
- retard de croissance in-utérin (RCIU),
- souffrance fœtale chronique.
Enfin, la santé générale de la future maman est aussi prise en compte : si elle est très fatiguée, si elle a une maladie cardio-vasculaire… une césarienne sera préférable à un accouchement, véritable épreuve physique.
Les indications pour une césarienne en urgence
Après plusieurs heures de travail, le verdict tombe : il faut faire une césarienne. Voici les cas les plus courants :
- souffrance fœtale, dépistée par le monitoring,
- travail qui n’avance pas (le col ne s’ouvre pas, les contractions sont insuffisantes...),
- la tête du bébé ne s’engage pas dans le bassin,
- rupture utérine,
- hématome rétro-placentaire,
- mauvaise présentation du bébé,
- tout autre obstacle à la voie basse : malformation du bassin, cordon enroulé autour du bébé, kyste de l’ovaire, résistance du périnée…
... et bien d’autres indications encore.
L’anesthésie
Aujourd’hui, plus de 90% des césariennes ont lieu sous anesthésie péridurale. Cette solution est toujours privilégiée : la maman est consciente et peut ainsi « vivre » son accouchement, et la récupération plus rapide qu’après une anesthésie générale. Celle-ci sera pratiquée en cas de contre-indication à la péridurale (trouble de la coagulation, fièvre, malformation de la colonne vertébrale…), ou si une césarienne en extrême urgence est nécessaire (la péridurale met une quinzaine de minutes à agir, alors que l’anesthésie générale agit immédiatement).
Déroulement de l’opération
Préparation : le pubis est rasé, une sonde urinaire est placée pour ne pas que le chirurgien soit gêné par une vessie pleine durant l’intervention ; l’abdomen est désinfecté avec une lotion adaptée.
Incision : la peau, les muscles de la paroi abdominale puis l’utérus sont incisés. Il s’agit le plus souvent d’une incision horizontale, cachée dans les poils du pubis, mais parfois, une incision verticale est préférable du fait des antécédents ou de circonstances particulières.
Naissance du bébé : le chirurgien passe ses mains dans l'ouverture, et extrait le bébé. Le cordon ombilical est coupé, le placenta extrait.
Suture : les différents tissus incisés sont suturés : l’utérus, la paroi abdominale, puis la peau. Celle-ci est recousue soit avec du fil résorbable, soit avec des agrafes.
Les suites de césarienne
La césarienne, bien que très courante, reste un acte chirurgical, avec toute les suites physiques post-opératoires que cela implique.
Les douleurs post-opératoires durent environ 48 heures. Heureusement, il existe divers moyens pour les diminuer, même en cas d’allaitement : morphine associée à des analgésiques, paracétamol par voie orale, maintien du cathéter (de la péridurale) pendant 24 heures pour prolonger, à dose très faible, l’analgésie loco-régionale, analgésique par intraveineuse,...
Des saignements : de même que pour un accouchement classique, des saignements, particulièrement importants les 4 ou 5 premiers jours, ont lieu. Ces « lochies » sont évacuées grâce aux tranchées : il s’agit de contractions qui aident l'utérus à retrouver sa taille. Après une césarienne, les lochies durent en général environ 3 semaines ; il est conseillé d'attendre la fin de cette période pour reprendre des bains et les rapports sexuels.
La cicatrice : juste après l’opération, un pansement couvrira la cicatrice. Selon les maternités, il sera soit retiré le jour suivant, soit changé régulièrement. Les agrafes ou points de suture sont généralement retirés 5 à 10 jours après l'intervention. Les différents tissus recousus ne cicatrisent pas tous en même temps, d’où une sensation désagréable, voire douloureuse, qui peut subsister un à deux mois.
Et l’allaitement ?
La césarienne n’est pas une contre-indication à l’allaitement, même s’il est vrai que la cicatrice rend douloureux le fait de tenir bébé. La position allongée, bébé contre vous, permet de minimiser la douleur. Lorsque vous pourrez vous asseoir, utilisez un coussin d’allaitement, très pratique pour les débutantes, césarienne ou non. Enfin, faites-vous aider par votre entourage ou le personnel de la maternité.
A savoir : dans le cas d’une césarienne programmée, il n’y a pas eu de contractions de l’accouchement, or celles-ci entraînent la sécrétion de plusieurs hormones, indispensables au lancement du processus de lactation. D’où l’importance dans ce cas là, de mettre bébé au sein le plus tôt et le plus souvent possible.
Les complications
Elles sont plus ou moins graves, et surviennent généralement dans 5 à 10%. Il peut s’agir d’infection, d’hématome, ou d’abcès sur la cicatrice, d’une infection urinaire, et de toutes les complications communes à toutes les interventions chirurgicales : problèmes de coagulation, adhérences des tissus suturés avec les tissus à proximité, lésions à d'autres organes, hémorragie…
Césarienne un jour, césarienne toujours ?
C’est le Dr Craigin qui a prononcé cette phrase en 1916… Qu’en est-il aujourd’hui ? L’AVAC (accouchement par voie vaginale après une césarienne) est-il risqué ? Tout dépend de l’indication de la première intervention ; si votre bébé s’est présenté par le siège, rien n’indique qu’il en sera de même lors d’une autre naissance, pas plus en cas d’hypertension artérielle. Une autre grossesse pourra se dérouler différemment. Il faut aussi que vous ayez confiance en vous, entourée par des proches et des soignants qui vous soutiennent dans votre désir de tenter un accouchement par voie basse.
Quelques chiffres
Le nombre de césariennes a été en constante augmentation à la fin des années deux mille, passant de 11% en 1981 à 19,5% en 2005 (chiffres de l’enquête de périnatalité). La proportion de césarienne programmée/césarienne en urgence est environ de moitié/moitié. La fréquence des césariennes est très différente d’un établissement à l’autre, avec des variations allant, en 2001, de 3 % à plus de 53 % des accouchements.
Julie Martory.
Avril 2008.
Pour en savoir plus
Association Césarine
|
Césarienne
